2009年9月23日—27日，我院进行了第三季度质量内审。2009年第三季度质量内审是例行的内部质量审核，为专项审核。通过对医院医疗服务重点环节认真、细致的审核，评价医院质量管理体系实施的有效性和充分性，并对2009年第二季度发现问题的整改措施进行效果验证，以促进医疗护理服务质量的持续改进。

全院各科室对内审工作非常重视，审核过程中内审员严细认真，公平公正。审核中共发现不符合项11个，提出建议25个，没有发现严重不符合项，质量体系在覆盖的部门和场所运行持续有效，内部审核达到了预期的效果。

    本季度发现的主要问题有以下几个方面：

    门诊病历、处方质量下滑明显

    1、门诊病历内容简单，漏项、空项普遍存在，查体不细，多为一句话病历。问题比较突出者为特色专科门诊。

    2、白板病历6份（血液内科臧静5份、风湿病门诊祝丽华1份）。

    3、性别与诊断不符（如：男性，诊断：盆腔炎、阴道炎）。

    4、病历诊断与所行处置不符(跨科开药)。

    5、处方中费别一栏：空白/其他（普遍）。

    6、处方中单位一栏：空白或不详细，无二级单位，如：肇东、一厂等（神经内科、骨科、便民门诊等）。

    7、处方诊断与用药不符合（风湿病门诊祝丽华）。

    8、处方存在跨科开药（风湿科病门诊祝丽华、心内科门诊丁连芹）。

    9、处方超量，大处方、分解开药现象有所抬头。中成药处方超量在神经内科、消化内、骨科普遍；大处方（风湿科门诊邹艳红与祝丽华、消化内科王莹、便民门诊宫淑娟、脂肪肝病科）；分解开药（风湿病科门诊祝丽华）。

    参加此次审核的专家主要来自于我院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组和消毒隔离管理小组的成员。此次审核为首次感染管理组独立审核。

    1、抗菌药物合理应用管理小组审核情况

    1）手术科室检查中发现术后预防性用药过多，应用抗菌药物时间过长、不及时停药现象，如：病历号0624XXX一类切口，无发热应用7天，病历号0624XXX一类切口应用9天，病历号0519XXX二类切口应用8天，病历号0624XXX 二类切口应用7天。仅有个别科室按指导原则应用，一类切口未使用抗菌药物的科室普外一科。

    2）非手术科室除血液内科及ICU病房外，其他病区在应用抗菌药物给药频率医嘱方面大多把一日二次用药Q12H医嘱下为Bid用药。还有在无上级医生指示及病程记录无充足理由的情况下，住院医师首次用药直接应用三代头孢类药物，不符合抗菌药物分级管理。儿科存在把杀菌药物头孢类药物与抑菌药物大环内酯类药物联合应用的现象，应在病程记录中给与充分理由说明联合用药的必要性。

    3）个别科室存在医嘱中应用抗菌药物病程记录中无相应记录，如病历号为624XXX、624XXX入院当天分别给与三代头孢类药物治疗，在首次病程记录诊疗计划中无相应的记录说明应用抗菌药物的用途目的。病历号614XXX口服世福素，病程记录中无记录，病历号617XXX口服世福素，无用药记录并无感染诊断。病历号617XXX、625XXX应用抗菌素未做相应的病原学检查。联合用药不合理，病历号 566XXX将克林霉素及泰能联合应用，第二天停用克林霉素病程中无记录。病历号625XXX当天长期医嘱应用依诺沙星，当天的临时医嘱为加替沙星，病程记录中未给与任何记录说明。

    2、消毒隔离管理小组审核存在问题

    1）个别科室换药房物品摆放杂乱，吸引瓶用后清洗不彻底，有血迹；换药房无菌、清洁物品放置不合理，现场督促其进行整改。

    2）杰雪、碘伏、洁肤柔等消毒产品部分科室未注明开瓶时间，不符合三甲医院检查管理要求，以上产品要注明开瓶时间，用后要拧紧、盖严，以保证消毒灭菌效果。

    3）对未建立“一次性物品请领登记本”的科室已进行现场指导，并要求认真做好记录。

    4）部分科室包布、器械有破损，已督促其及时更换，避免影响灭菌效果，以保证灭菌物品质量，确保医疗安全。

    此次参加内审的内审员均能够认真履行内审职责，工作求真务实，审核结果可靠、可信。下一步将根据审核结果，对审核中发现的问题所应采取的措施，落实责任人和责任部门，并进行跟踪验证和效果评价。