大庆油田总医院公共事业处  　            2009年1月8日

 

 

    2008年12月22日—26日，我院进行了第四季度质量内审。此次内审是例行的内部质量审核，为下半年工作的全面审核。重点结合本年度工作重点、上季度内审发现的问题，结合开展“规范管理年”活动，通过对医院医疗服务重点环节认真、细致的审核，评价医院质量管理体系实施的有效性和充分性，并对上季度发现问题的整改措施进行效果验证，以促进医疗护理服务质量的持续改进。

    全院各科室对内审工作非常重视，审核过程中内审员严细认真，公平公正。审核中共发现不符合项10个，提出建议42个，没有发现严重不符合项，质量体系在覆盖的部门和场所运行持续有效，内部审核达到了预期的效果。

    本季度表现突出在以下几个方面：

    1、门诊病历、处方质量明显提高。

    在病历记录内容方面与第三季度比较有明显好转，抽查中未发现白板病历、无主诉与诊断不符情况，但偶有格式错误及病历内容简单现象。随机抽查门诊各科室10-12月处方300份，未发现大处方、分解处方及剂型与用法不符合现象。

    2、住院病案第一页提供病史者签字情况良好。

    3、三高知情同意书及医疗保险执行情况良好。

    4、临床路径执行情况尚佳。

    各科室的诊治基本都能按照临床路径的思路进行，表现突出的科室是妇产科。但各病区普遍存在临时用药随意性大的问题，且无情况说明。虽然临床路径是对疾病治疗的规范化指导路径，并不是硬性限制，但因病人的具体情况而出现变异时，应在记录中记载并说明合理的原因。

    4、护理、医院感染管理工作质量持续稳定。

    通过全体护理人员的共同努力，各内审组对各审核区域的护理工作均很满意。各科室也十分重视院内感染管理工作，对消毒隔离、医疗废物管理、无菌技术操作、质量管理等各项工作均落实到位、执行规范，希望继续保持。提请注意的是，手部卫生和医院感染息息相关，建议全体医务人员一定高度重视手卫生、真正减少及杜绝由手卫生不当而引起的院内交叉感染，降低医院感染率的发生。

    5、服务满意度有所提高

    服务满意度测评组分别对住院患者、门诊患者和本院职工进行了综合服务满意度测评。共发放问卷调查表314份，综合服务满意度为97.80%。其中，住院患者的总体满意度为99.04%，较上季度(98.82%)提高了0.22个百分点；门诊患者满意度为98.46%，较上季度（97.63%）提高了0.83个百分点；本院职工对医技科室、后勤服务综合满意度为96.31%，较上季度（95.93%）提高了0.38个百分点。本季度63个考核单位中，有15家单位的综合服务满意度达到100%，不达标单位只有3家，分别是制剂室、洗涤公司、大洋保安公司。

    虽然取得了以上可喜的成绩，但是，我们仍应看到还存在着不足之处，表现在以下几点：

    1、部分科室医患沟通执行情况不佳

    全院大部分科室能根据病情及时、全面地进行医患沟通，但是个别病区仍有沟通不及时现象。如：二十六病区：肛肠科住院号060091 术后无沟通记录 。皮肤科：住院号0601646 沟通中无上级医生，无被沟通对象签字。九病区：住院号0601442 无术后沟通记录。十一病区：基本都没有术后沟通记录。十病区：住院号0573979 住院73天仅有2次沟通记录 ；患者 张某某 沟通记录中无沟通医生签字。二病区：住院号  0601896沟通记录中无病人、家属及医生签字。妇科：住院号0601718医患沟通记录未签字。内审组建议：医患沟通一定要及时、适时。随时出现异常情况要随时沟通，沟通后应及时签字。

    2、部分病区用血制度执行情况不佳

    全院各科室均能熟悉输血前应检查项目，输血前知情同意书均有交代及患者签名，但是，有些科室输血单缺取血者签名，有些科室输血量及次数较多却缺乏相应输血记录，还有输血记录情况不好，输血后患者状态记录较差的现象。希望各相关科室予以重视和改正。

    3、安全合理用药情况不容乐观

    1）临时用药随意性较大，未能综合考虑到患者的病情及是否与当前使用的药品有冲突，个别病例出现明显的用药禁忌和配伍禁忌；

    2）同类药品重复、重叠使用的情况时有发生；

    3）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法存在较普遍的问题：接受清洁手术者，应在术前0.5—2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术超过3小时，可手术中给予第2剂。我院多数病例在术前或术中没有给予抗菌药物，而是采用术后较长时间给予抗菌药物用于预防感染；

    4）护士在给药时应严格按照合理的给药时间和顺序给药，学习一些药动学药效学知识提高合理给药的意识。不可以图省事随便合并用药或连续用药，应注意药物体外的配伍变化，注意患者药品不良反应事件，及时上报。